قبلاً، به بررسی و کنکاش پیرامون موضوع اعتیاد از زاویه اجتماعی- فرهنگی در گفتگو با دکتر کاویان متخصص اختلالات اعتیاد پرداختیم. اینک در ادامه این گفتگو -که به نقش خانواده در پیشگیری از اعتیاد، اما و اگرهای درمان با متادون، علایم یک درمان موفق و ... خواهد پرداخت- را می خوانید.

آقای دکتر فکر میکنم وقت آن است که درباره پیشگیری از اعتیاد در ابعاد اجتماعی آن و ارتباطی که میتواند با سبک زندگی فردی داشته باشد قدری توضیح دهید.
در بحث پیشگیری چند نکته وجود دارد؛ نکته اول اینکه درمان با جلوگیری از تخریب بیشتر زندگی بیمار و همچنین کاستن از احتمال آسیب به دیگر افراد جامعه در امر پیشگیری نقش دارد. نکته دیگر اینکه پیشبرد موفق انواع طرحهای پیشگیری در گروی هماهنگی بین سیستمها و فرآیندهای اجتماعی و حکومتی است. هر چند اتفاق در سطح فرد میافتد اما بدون در نظر گرفتن نقش محیط و اجتماع این امر قابل تحقق نیست. شاخصی که میتواند به ما کمک کند مفهوم سلامت اجتماعی است. طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی (WHO)، در سلامتی، داشتن آسودگی جسمی روانی و اجتماعی شرط است و نه تنها نبود بیماری.

سلامت اجتماعی به چه معناست؟
این همان حلقه مفقوده و کمتر مورد توجه است. با اینکه سلامت اجتماعی از دیدگاه صاحب نظران معانی مختلف دارد اما مبنای تعیین آن، طرز تلقی فرد از شرایط اجتماع اطراف اوست. هنگامی من از نظر اجتماعی سالم هستم که احساس خوب و مثبتی از محیط اجتماع داشته باشم. عرصه اطراف خود را مبتنی بر حرمت و حمایت بیابم، احساس کنم راه برای پیشرفت باز است. جامعه را یکپارچه و منسجم بدانم. پس میتوان نتیجه گرفت که بین جامعه سالم و سلامت اجتماعی داد و ستد منطقی برقرار است. طبیعی است که برای رسیدن به جامعهای عاری از بیماریهای روانی، بایستی در بسیاری از مبناهای فکری و اجتماعی خود تجدید نظر کنیم. همه باید در این باره تلاش کنیم آموزشها و کسب مهارتهای لازم از دوران پیش دبستانی و دبستان آغاز شوند. بسیاری از شیوههای فرزندپروری و ارتباطگیری بایستی تکامل یابند. با ارتقای آگاهی و تلاش برای بهبود سبک زندگی خود، هر روز از اعتیاد دورتر میشویم. سبک زندگی سالم موهبتی است که در سایه رسیدن به روان سالم به وجود میآید.

نقش خانواده در پیشگیری از اعتیاد
- از آنجا که بین مسائل مربوط به اعتیاد با سلامت خانواده ارتباط مستقیم برقرار است خواهش میکنم تعریفی از یک خانواده سالم که تضمین کننده پیشگیری از اعتیاد باشد را در حد مختصر ارائه دهید.
در خانواده سالم نوعی تعادل حکمفرماست. روابط بین فردی دوطرفه و با رعایت احترام، توجه و درک است. قوانین خیلی دست و پاگیر و خشک نیستند. هوای نشاطبخش عاطفه در فضای خانواده جریان دارد. به عبارتی احساسات و علایق بدون سانسور رد و بدل می شوند و انسجام و دلبستگی وجود دارد، اما به هم وابستگی و مانع هم بودن نه. تعارض و اختلاف سلیقه وجود دارد اما روشهای سالمی برای حل آنها مورد توافق است، گفتگو کردن رواج دارد، رازداری یک اصل است، اعتماد تقویت می شود. یادگیری مورد تشویق است، با رعایت تواضع از طرف بزرگتر و احترام از طرف کوچکتر فاصله نسلها کوتاه شده است، برخورداری از یک خانواده سالم هنگام بروز مشکل برای یکی از اعضا با حمایت منطقی از او به نمایش در میآید. در این خانواده، مشکلات با کمترین هزینه و آسیب حل میشوند. هیچکس انگشتنمای بقیه نیست. این خانواده محصولات متعادلی نیز دارد، تفاوت فرزندان خانواده سالم از زمین تا آسمان نیست.

ویژگیهای خانواده ناسالم
- فکر میکنم لازمست چند مثال بزنید.
مطالعات زیادی اثبات کرده که بین سطح آگاهی و کمالات مادر و آینده خانواده در تمامی ابعاد ارتباط معنادار وجود دارد. به عبارتی، نقش مادر در پیشرفت یا پسرفت خانواده اساسی است. با این وجود هنوز در برخی خانوادهها به ادامه تحصیل دختر حتی تا مقطع دبیرستان اهمیت داده نمیشود. تفکرات منحرفی مانند اینکه فرزندان نباید شاهد ابراز علاقه والدین به هم باشند، جریان عاطفی خانواده را سد میکنند. رابطه صمیمی بین والدین و فرزندان معمولاً وجود ندارد. در بسیاری از موارد فرزندان درددلهای خود را در بیرون از خانواده طرح میکنند. مشارکت در خانوادهدرمانی پایین است زیرا این فرهنگ که همه اعضای خانواده باید به پیشرفت درمان کمک کنند ضعیف است و بسیاری مثالهای دیگر.

درمان را باید از کجا شروع کرد؟
- آقای دکتر پای صحبت فرد مصرف کننده که می نشینیم هرگاه در مورد ترک صحبت میشود در جواب می گوید باید به آخر خط برسم و فلانی تا به پایان راه نرسید پاک نماند. واقعا‍این پایان کجاست؟ آیا فرد حتماً باید تمامی بدبختیها را تجربه کند که به فکر بیافتد؟ براستی نقش درمانگران دراین رابطه چیست؟
این سؤال شما ما را وارد مقوله درمان میکند. بد نیست به مسیر اعتیاد بازگردیم. همانطور که گفته شد از زمانی که فرد به فقدان کنترل یا به عبارتی به شاهعلامت اعتیاد واقف میشود تلاشها برای نجات آغاز میشوند. در واقع فرد حس میکند که دیگر کار از دستش در رفتهاست. با خود و دیگران عهد میبندد، انواع داروها را به توصیه دوستان استفاده میکند. بارها به کمپ میرود، سمزدایی میشود اما آنچه نصیبش میشود به نظر خودش تجربه شکست است.
ما به عنوان درمانگر برای ارزیابی دقیق بیمار و دادن بینش به او به دو نکته اساسی توجه میکنیم؛ یکی میزان جلو رفتن او در مسیر اعتیاد و دیگری سطح آمادگی او برای تغییر. با استفاده از این دستگاه مختصات، به دو عاملی پی میبریم که بیمار در چه فضای فکری و رفتاری قرار دارد. از این پس سعی میکنیم ضمن ایجاد اعتماد، حرکتش به سمت مطلوب را تسهیل کنیم. این اقدام «مصاحبه انگیزشی» نام دارد. هدف آن، روشن نگه داشتن موتور انگیزه در بیمار است. با این وصف دیگر منتظر آزمون و خطای بیمار نخواهیم ماند بلکه اتفاقاً سعی میکنیم با استفاده از نوعی هل دادن روانی از میزان تجربه‌های شکست بکاهیم تا انرژی خانواده و بیمار صرف تلاشهای بیثمر نگردد. پس، خانودهها نباید درمان را در اقداماتی مانند سمزدایی،  متادون درمانی و یا تجویز انواع داروها خلاصه کنند.

- پس با این حساب کلینیکهای درمان اعتیاد تنها برای آخر خطی‌ها نیستند و مشتریان ایستگاه‌های نخست را نیز می‌پذیرند و همچنین به هر نوع اعتیادی باید پاسخگو باشند؟
بله، کار ما همه جانبهتر از آن چیزی است که مردم فکر می‌کنند. ما باید تکیه بر انواع دارو و درمانی را به حداقل رسانده، برنامههای غیردارویی خود را هر چه پربارتر نماییم. در حال حاضر روشن است که مثلا درمان اعتیاد به شیشه با آن وسعت آسیبزایی و یا حشیش از آنجا که اصولا وابستگی روانی دارند تقریباً غیردارویی است. تکلیف انواع رفتارهای اعتیادی مانند کبوتربازی و کار افراطی و ... نیز که از قبل معلوم است.

- به خانواده ها چه کمکهایی می‌توان کرد؟ آنها چگونه می‌توانند به بیمار کمک کنند؟
نقش خانواده در این خصوص اساسی است. باور کنید بسیاری از وخامت‌های اعتیاد ناشی از آگاهی کم خانواده‌ها نسبت به بیماری و نحوه برخورد صحیح با آن است. مردم معمولاً فکر میکنند وقتی کسی مصرفش را کنار می‌گذارد تازه مثل ما آدمهای سالم شده است. کاری که نکرده، مثل ما شده است. چرا او را تشویق کنیم؟ اما از این واقعیت غافلند که برای یک معتاد، مصرف کردن عادیتر از مصرف نکردن است! پس اگر مصرف نکرد کار بسیار مهمی انجام داده است. نکته دیگر اینکه هر گاه کسی با مسیر اعتیاد آشنا شود، میفهمد که در زمان وابستگی روانی، نیاز و اجبار به مصرف در وجود فرد عمیق می‌شود و رفتارها جنبه اتوماتیک می‌گیرند یعنی از چنین فردی در ابتدا نمی‌توان انتظار بیخطا بودن داشت. باید به مغز او فرصت داد تا کاری ناخودآگاه را دوباره تحت کنترل اراده در آورد. 

- آقای دکتر حالا که بحث به اینجا رسید بد نیست در مورد نقش پررنگ روانشناسی و مشاوره اعتیاد و اصولاً اجزاء غیردارویی برنامههای درمانی رایج بیشتر توضیح دهید.
واقعیت این است که انواع درمانهای روانشناختی با وجود اهمیتشان حداقل در زمینه اعتیاد کمتر مورد استقبال بودهاند. همانطور که قبلاً گفتم درمان اعتیاد دو جزء دارد؛ دارویی و غیردارویی. گاهی لازمست که درمان در ابتدا با دارو شروع شود. اما در تمامی موارد بیتوجهی به ابعاد غیر دارویی- فکری، به پایان خوبی نمیرسد. در مسیر بازگشت تا بهبودی، تفکر، مراقبت، پرهیز و در یک کلام تغییر سبک زندگی باعث موفقیت میشود. برای جای جای مسیر بهبودی، برنامههای درمانی خاصی وجود دارند که به فراخور باید با همکاری بیمار انجام شوند. در نهایت بایستی بیمار به مرحله آمادگی برای روبرو شدن با زندگیِ بدون مواد برسد.
او که در دوره اعتیاد تنها با کمک یک ابزار به جنگ زندگی با تمام پیچیدگیهایش میرفت حالا چه باید بکند؟ از این پس او باید مهارتهای زیادی را کسب کند تا بدون کمک مواد و حتی دارو بتواند در زندگی سربلند شود. با این نگاه، داروها نقش تسهیلکننده و مقدمه را خواهند داشت.

- در این خصوص و به منظور روشنتر شدن آموزشها و درمانهای روانشناسی لطفاً چند مثال عینی بزنید.
به عنوان مثال، فردی که مهارت ابراز وجود و برقراری ارتباط صحیح ندارد و همین موضوع شاید یکی از دلایل اعتیادش میباشد بیتردید به برنامه آموزش و تمرین مهارتهای ارتباطی نیاز خواهد داشت. او علاوه بر این شاید به مداخلات دیگری مانند تمرینهای جرأتآموزی ملزم خواهد بود تا مهارت «نه گفتن» را کسب کند. کسی که وارد درمان نگهدارنده شده و متادون مصرف میکند نباید فکر کند در برخورد با هر مشکلی باید مقدار داروی بیشتری مصرف کند. او باید یاد بگیرد که در هر مورد از روش صحیح استفاده کند. اگر خشمگین بود چگونه خشمش را مدیریت کند. اگر در رابطه با مسائل زناشویی مشکل داشت چگونه آنها را حل و فصل کند. این قسم اقدامات، غیردارویی و تمرینی هستند و تا بدست آمدن مهارت سالم باید ادامه یابند.

- آقای دکتر فکر میکنم بهتر است به درمان نگهدارنده با متادون بپردازیم. این چگونه درمانی است؟ گاهی اوقات با توجه به حرفهای زیادی که در مورد متادون میشنویم انسان نگران می شود که نکند این درمان نوعی قانونی کردن اعتیاد است.
متادون یک داروی مخدر است. بخودی خود باعث هیچ توفیقی نیست بلکه نحوه بکارگیری آن و مدیریت درمان کمک کننده خواهد بود. مردم باید بدانند که در این درمان برای دارو هزینه نمیکنند بلکه برای اجزایی پرداخت میکنند که گاهی اصلاً متوجه آنها نیستند. درمان نگهدارنده با متادون که البته با جایگزینی توسط متادون فرق دارد روشی با رویکرد کاهش آسیب اجتماعی است. یعنی با کمک این دارو سعی میشود زهر اعتیاد در زندگی بیمار بیاثر و احتمال آسیب به دیگران نیز به حداقل برسد.

- جایگزینی هم که همین طور است. فرد بجای مواد از متادون استفاده میکند.
شما هنوز توجهتان به رفتار معیوب نیست. ببینید چیزی که در اعتیاد اتفاق میافتد جایگزینی رفتارهای سالم اجتماعی و مهارتهای فردی با رفتاری اعتیادی است. یعنی فرد به جای اینکه مثلاً بدنبال کار بیشتر برای دادن بدهی خود باشد، استرس بدهکاری را با مصرف بیشتر مواد جبران میکند حالا اگر این خلاء با متادون پر شود یعنی هنوز تغییر رفتار صورت نگرفته است.

- پس اعتیاد به متادون چیست؟
متادون یک داروی مخدر است و چنانچه بدون کنترل جایگزین شود همانطور که گفتیم فرد در مسیر اعتیاد به متادون میافتد و کمکم متادونی میشود. اعتیاد به متادون یا قانونیسازی اعتیاد هدف ما نیستند. ما درمان نگهدارنده با متادون میکنیم، برای حصول تغییرات متعدد در زندگی تا توقف کامل هر نوع رفتار اعتیادی. حالا این درمان دارویی است یا غیردارویی؟

- فکر میکنم بیشتر دارویی است.
بله متادون سنگ زیرین این چارچوب درمانی است. ساختار و بدنه این درمان را انواع روشهای غیردارویی که عمدتاً روانشناختی هستند تشکیل میدهند یعنی بیمار و خانواده او. تأکید میکنم بیمار و خانواده سعی میکنند در فرصتی که با استفاده از متادون بوجود آمده در زندگی و رفتارهای خود تجدید نظر کرده آن مسائلی که دلیل اعتیاد بوده یا بخاطر اعتیاد بوجود آمده را حل و فصل نمایند. با پیشرفت خوب درمان، پس از مدتی تمام ضعفهایی که بیمار در زندگی داشت و با مواد پر کرده بود بایستی نه با متادون که با رفتارهای سالم و طبیعی پر شده باشند. از آنجا که متادون در صورت کفایت تنها قادر است مصرف مواد افیونی و شبهافیونی را بیاثر کند، فرد در این درمان بایستی نوعی خویشتنداری نسبت به انواع مواد و داروهای دیگر را در رفتارش اعمال کند یعنی مثلاً شیشه هم مصرف نکند یا به رفتاری مانند ورقبازی افراطی روی نیاورد. متادون کافی برای هر بیمار یک مقدار خاص دارد مثلاً برای یک فرد 40 میلی گرم یا 8 سیسی شربت کافی است برای فرد دیگر شاید بالاتر. پس اینکه گاهی خانواده ها تصور می کنند متادون عامل پاک ماندن است اشتباه است زیرا حتی با وجود متادون نیز بخصوص در ابتدای درمان فرد هنوز به رفتار قبلی گرایش دارد و باید خود را کنترل کند، پس پاکی هنر بیمار است و او شایسته تشویق.

- چرا متادون در این درمان مورد استفاده قرار گرفته است؟
متادون یک داروی صناعی است، اثراتی شبیه مورفین دارد ولی از نظر شیمیایی بکلی متفاوت است چون ماندگاری دارو در بدن طولانی است، خوردن یک مرتبه در روز از آن کافی است و به همین خاطر در بیماران ما نوعی ثبات و آرامش ایجاد میکند. هر چند علاقمندان به اعتیاد از نرمال بودن خوششان نمیآید و بالا و پایین رفتن را ترجیح میدهند! با استفاده از تست مورفین، ادرار بیمارانمان را از نظر ادامه مصرف مواد کنترل میکنیم زیرا متادون تست مورفین را مثبت نمیکند. تعیین دوز کافی متادون یک تصمیم پزشکی است که با کمک بیمار در شرایط صادقانه امکان پذیر است.

- یعنی متادون هیچ ضرری ندارد؟
ما پزشکان بر مسند قضاوت درباره تجویز یا عدم تجویز داروها همواره سبک و سنگین میکنیم. کسی که برایش متادون در نظر گرفته میشود حتماً نخوردن آن و ادامه شرایط اعتیادی برایش مضرتر خواهد بود. متادون جزو دسته داروهای با حداقل عوارض است مثلاً دارویی مانند استامینوفن از نظر آسیب به کبد به مراتب از متادون پرخطرتر است. 

- آقای دکتر! برخی افراد دلسوز نیز گاهی در مورد متادون بدبین هستند و حتی در جلسات انجمن معتادان گمنام به مصرفکنندگان متادون اجازه اعلام پاکی نمیدهند؟
سؤال بسیار خوبی مطرح کردید. مصرفکنندگان متادون دو دسته هستند؛ یک دسته معتادان به متادون که تکلیفشان روشن است. اینها از هر کجا بتوانند متادون تهیه میکنند و به دلیل اینکه معمولاً بیش از حد مجاز مصرف میکنند از نظر رفتاری و فکری شرایط قابل قبولی ندارند. بدیهی است چنین کسانی شایسته اعلام پاکی نیستند. دسته دیگر کسانی هستند که تحت درمان نگهدارنده استاندارد قرار دارند. اینها از نظر رفتاری و فکری کاملاً باثبات هستند و به قوانین درمان احترام میگذارند. به نظر من آنها بایستی مانند بعضی جاهای دنیا اعلام پاکی کنند، زیرا متادون در چنین شرایطی مانعی برای حرکت در مسیر قدمهای انجمن معتادان نیست.
این بیماران اتفاقاً با کمک و راهنماییهای انجمن میتوانند آنقدر از اعتیاد و رفتارهای اعتیادی فاصله بگیرند تا روزی برسد که مختصر وابستگی بدنی آنها به متادون نیز با همکاری تیم درمان قطع شود. اصولاً نباید اعتیاد و درمان را خلاصه کرد در مصرف کردن یا نکردن یک ماده یا یک دارو بلکه با دیدی گشوده به واقعیت اعتیاد میتوان به بیماران بیشتری اجازه بازگشت داد. آیا اشکالی دارد کسی که زمینگیر بوده مدتی با عصا تمرین حرکت کند و در این رهگذر حتی مورد تشویق نیز قرار گیرد؟

- با این حساب بهتر است بگویید که بیماران در انتخاب بهترین درمان، به چه نکاتی باید توجه کنند؟
ببینید من سؤال شما را اینگونه تغییر میدهم که بسته درمانی خوب چه ویژگیهایی دارد؟ اصولاً درمان نسبت به بیمار تعریف میشود یا بهترین نوع درمان از قبل مشخص است؟ برای پاسخ به این سؤال باز به مسیر اعتیاد و به ویژگیهای کلی بیماری برمیگردیم. آیا همه بیماران در این مسیر با یک میزان پیشرفت راهی درمان میشوند؟ آیا همه بیماران از نظر روانی یکسانند؟ از آنجا که بطور کلی بیماری اعتیاد یک بیماری مزمن است و جوانب بسیار مختلفی از زندگی را تحت تأثیر قرار میدهد، برای درمان باید به تمامی این نکات فکر کرد و اهداف درمان برای فرد تعریف شوند. این اهداف جدای از مشکلات او نیستند پس برای طراحی بسته درمانی فرد باید از ابزارهای متعدد و متناسب استفاده کرد و هیچ برنامه یکنواختی در این خصوص وجود ندارد.

- اما به نظر میرسد که برنامه درمانِ نگهدارنده، شکل یکنواخت دارد.
درکلیات با نظر شما موافقم اما در جزئیات خیر. در درمان نگهدارنده باید دستگاه اعتیاد زیر جراحی عمیق دستگاه درمان قرار گیرد، به عبارتی متادون هزینه میشود برای تغییر رفتار نه اینکه متادون سوخت موتور اعتیاد شود. بیمار باید کنترل خود را بازیابد. پس جدیت و گاهی سختگیری لازمست. بیماران نیز باید به درمان و قوانینش احترام بگذارند. اینها امور کلی هستند. اما کلینیکی شایستهتر است که منسجمتر و با برنامهتر برخورد کند و در خدمت تمنیات اعتیادگونه بیمار قرار نگیرد. اقدامات غیردارویی متعدد مانند تستگرفتنهای منظم و جلسات مشاوره جدی گرفته شوند. بیماران موفق هر گونه دغدغه درمانی و یا مشکلات زندگی را با مشاورین خود در میان میگذارند و از آنها جلب کمک میکنند. در تمام این نکات جزئیات فراوانی هست که در مورد بیماران مختلف متغیر خواهند بود. اینها را بگذارید در کنار این واقعیت که فراموشی حتی یک نکته کوچک، گاهی به شکستهای بزرگ میانجامد.

- آیا بیماران این حساسیتها را در نظر میگیرند؟ آیا انتظارات و باورهای آنها با اهدف درمانی همپوشانی دارند؟ چرا گاهی درمان رها میشود؟
دیدگاه بیماران در این خصوص بسته به جایگاه آنها در مسیر اعتیاد متغیر خواهد بود. معتادان تازهکار اصولاً نه طولانی بودن درمان را باور دارند و نه نیازهای غیردارویی را. آنها معمولاً فکر میکنند که کارشان با یک نسخه حل میشود. آنها معمولاً سخت تن به درمان میسپارند زیرا مشکل خود را سخت باور دارند. دسته دوم کسانی هستند که به دلیل شکستهای متوالی، ناامیدی از درمان گریبانشان را گرفته است. در مورد چنین افرادی، اقدامات ما بیشتر متوجه جمعبندی تجربیات، مرور دلایل شکست و سرانجام بستهبندی درمانی است. آنها اگر برای درمان مجدد آماده شوند در بیشتر موارد موفق خواهند شد. دسته آخر کسانی هستند که خودشان به آخر خط رسیدهاند. بزرگترین مشکل آنها این است که تمامی ظرفیتهای زندگی را تباه کرده اند. با وجود آسیبهای زیاد، از هیچ حمایتی برخوردار نیستند. با وجود آمادگی آنها برای هر درمانی، مشکلات متعددی بخصوص از نظر مالی مانع کار خواهد بود.
اینکه چرا گاهی درمان رها میشود دلایل مختلف وجود دارد. اما از مهمترین موارد، فقدان هدفگذاری در درمان، آشنا نبودن بیمار با جغرافیای درمان، بی حوصلگی و ظرفیت پایین بیمار و خانواده، مشارکت پایین خانواده بخصوص در تشویق های متناسب بیمار، ناپختگی و ضعفهای درمانگران، بلندپروازی و غرور بیجای بیمار و جدی نگرفتن انواع اعتیاد توسط بیمار و بسیاری موارد دیگر است.

- آقای دکتر شاخصهای یک درمان موفق و فرد موفق در درمان را بیان کردید. چه زمانی میتوان گفت که درمان به معتاد جواب داده است؟
ما در درمانهای علمی مهمترین هدفمان بازگرداندن کارکرد بیمار است. فعالیت فردی سطوح مختلف دارد. در سطوح پایین، انسان به مسایل مربوط به وجود خود مانند نظافت شخصی و تغذیه توجه دارد. در سطوح بعدی مراودات خانوادگی و اجتماعی قرار دارند. در آخرین سطح نیز اشتغال و تولید اجتماعی. با پیشرفت اعتیاد، کارکردهای فرد به تدریج افت میکنند، مثلاً حتی وعدههای غذایی نیز گاهی فراموش میشوند. با پیشرفت خوب درمان، کمکم کارکردهای فرد برمیگردند. هر چقدر درمان موفقتر باشد زندگی فرد و روابطش رونق بیشتری میگیرد و گرد و غبار اعتیاد از زندگی پاک میشوند.